	2024년 문화매개자 인력양성사업 신청서

[해당 사항 ■ 표기]

A. 지원신청서 [공통]

접수

번호

신청자

정  보

성  명

생년월일

년    월    일 (만   세)

성  별

□ 남      □ 여

소   속

□ 없음  □ 유 (                    )

연락처

전화번호

010 -

E-mail

주  소

(우              )

활동

내역

활동분야

□ 문화기획  □ 문화예술교육  □ 문화예술공간  □ 마을(지역)공동체

□ 시각  □ 공연  □ 음악  □ 전통예술  □ 축제  □ 문학  □ 융 ․ 복합

활동지역

□ 충청권  □ 수도권 (서울/인천/경기) □ 기타 (지역명:             )

관심대상

(2개선택)

□ 어린이   □ 초등학생   □ 청소년    □ 청년    □ 중장년   □ 노인

학력 및 전공사항

기  간

학 교 명

전공-학위

소재지

2010. 3 ~ 2012. 5

000대학교

예술경영 석사

서울 동작구

2008. 3 ~ 2011. 2

000대학교

문화기획 학사

충남 아산

※필요시 칸 추가

경력 및 활동내역

기  간

내용(지역/사업명)

기 관 명

활동 내 역할

2019. 3.~ 5.

‘천안-’‘000프로젝트’

000재단

총괄기획운영

2018. 5.~ 10

‘충남-0000사업

문화체육관광부

자원활동가

※필요시 칸 추가

관심

분야

(중복체크

가능)

문화예술 관련 주요 관심 분야 / 향후 활동 희망 분야

필수

□ 도시재생  □ 탄소중립  □ 문화복지  □ 공간기획  □ 예술치유  □ 지역

선택

□ 시각   □ 공연   □ 음악   □ 전통예술  □ 축제   □ 문학   □ 다원  □ 기획

□ 전시   □ 연극   □ 무용   □ 디자인    □ 회화   □ 마을   □ 사진  □ 미디어

□ 생활문화   □ 동호회   □ 공동체(커뮤니티)    □ 청년문화    □ 기타 (          )

필수 제출자료 각 1부 (해당란에 ■ or □ 체크)

□ 지원신청서   □ 자기소개서  □ 개인정보 활용 동의서  □ 신분증/등본 사본 □ 기타증빙자료  □ 서 명

본 신청에 기재된 내용은 모두 사실이며, [2024 문화매개자 인력양성사업]에 대하여

충분히 숙지하고 참여할 것으로 본 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신청인 :                 (인 또는 서명)

재단법인 천안문화재단이사장 귀하

B. 자기소개서 [공통]

성   명

생년월일

지원 동기

Q. 내가 <문화매개자 인력양성사업>에 참여하고자 하는 이유는?  (신청한 목적)

자기 소개

Q. 나는 이런 사람이다! 나를 소개 해주세요

활동 경력

Q. 문화예술 ․기획 / 지역 ․ 청년문화 관련 활동경험이 있다면?

향후 계획

Q. 나는 문화매개자로써 앞으로 지역에서 하고 싶은 활동은?

기대효과

Q. 이번 교육 참여로 어떤 경험과 성장을 기대하나요?

※ 빈 칸 안에 자유롭게 기재하여주시고, 필요시 칸 추가(2페이지 이내) / 포트폴리오 별첨 가능

C. 주민등록등본 또는 졸업(재학)증명서(공통)

※ 공고일 이전~ 현재까지 천안시에 주소지를 둔자 : 주민등록등본

※ 천안시 소재 대학 졸업자나 대학원 재학 또는 수료자 : 졸업(재학)증명서

【 유의사항 】

- 개인정보보호를 위해 주민등록번호 뒷자리 7자리는 숨김처리(비공개)

이미지 첨부

D. 활동실적 증빙자료 [선택]

NO_		활동년도
※ 포스터, 리플렛, 카드뉴스, 사진 등의 이미지 첨부 【 유의사항 】 - 사업명, 개최연도 및 일시, 개최장소, 개인 또는 단체명이 반드시 드러나야 함 이미지 첨부

※ 부족할 경우 칸을 늘려서 작성

E. 문화매개(기획) 교육과정 수료증 [선택]

이미지 첨부

F. 재단 기획사업 선정 증빙자료(선정 공고문 등) [선택]

이미지 첨부

	개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 재단법인 천안문화재단에서 운영하는 2024년 문화매개자 인력양성사업 집중육성과정 <지역 문화ESG LAB> 신청자로 개인정보 보호법 제4조 및 제5조의 규정에 따라 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보 이용 목적

<지역 문화ESG LAB> 운영과 관련하여 알림 사항 전달 및 심의와 평가, 사업추진
세부내역 조정, 인적자원 구성, 아카이브 구축 등으로서 활용합니다.

2. 수집·이용·제공하는 개인정보의 항목

이름, 주소, 연락처(핸드폰번호, 이메일주소)

3. 개인정보의 보유 및 이용·제공 기간

재단 규정에 의하여 제출 증빙 문서 보존기간 완료 시까지 보관하며, 사후 보존      기간 종료 시 폐기 처리 합니다.(근거:공공기록물 관리에 관한 법률)

4. 동의 거부 권리 안내

본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 거부에 따른 불이익은      기본 수집정보 부족으로 인한 참여 제한임을 알려 드립니다.

2024년     월     일

동의자(신청자) 성명	인/서명

재단법인 천안문화재단이사장 귀하